Мочеточник и топография мочевого пузыря: анатомия, гистология, физиология и возрастно-половые особенности

Мочевыделительная система  представляет собой комплекс органов. Они идентичны у мужчин и женщин: две почки, два мочеточника, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал или уретра. Их  ключевая задача – накапливать и выделять мочу. Таким образом, организм не только освобождается от лишней жидкости, но и расстается с продуктами обмена веществ и порою даже опасными соединениями. 

Мочеточники - это узкие трубки, которые переносят мочу из почек в мочевой пузырь. В норме за сутки у человека выделяется около 2 литров мочи, её объём зависит  от количества выпиваемой жидкости, употребляемой соли, сопутствующих заболеваний, температуры и влажности воздуха. Порции мочи попадают в мочевой пузырь из мочеточников каждые 10–15 секунд.

При мочекаменной болезни камень из почки может переходить в мочеточник и блокировать движение мочи, причиняя человеку сильную боль. Через живот и поясницу мочеточники прощупать невозможно. Чтобы предупредить развитие, определить предрасположенность или установить мочекаменную болезнь, анатомические аномалии, злокачественные или доброкачественные опухоли, а также диагностировать точную локализацию твердых образований проводят ультразвуковое исследование, цистоскопию, рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Что такое мочеточник и где он находится? Общая топография. Определение и основные характеристики

 Мочеточник - парный полый трубчатый орган (ureter) длиной 30-35 см и диаметром 3-9 мм.

Он лежит забрюшинно, т.е. ретроперитонеально, располагаясь вертикально по обе стороны от позвоночника. Мочеточник начинается расширением у ворот почки и спускается в брюшную полость, где попадает в таз и открывается на задней стенке мочевого пузыря, проходя через нее в косом направлении.

Топографическая анатомия мочевого пузыря

Мочевой пузырь (vesica urinaria) – непарный полый мышечный орган. Это резервуар для мочи, которая поступает в него по мочеточникам из обеих почек. Мочеточники впадают в задненижнюю стенку (дно) мочевого пузыря.

Мочевой пузырь расположен в переднем отделе малого таза. Пустой пузырь полностью находится позади лонного сочленения, а при наполнении поднимается над ним выше лобковых костей.

В органе различают верхушку, тело, дно и шейку. Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, называемая мочепузырным треугольником, trigonum vesicae, или треугольником Льета. Его вершина направлена вперед и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников. Слой мышц, охватывая шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала, образует внутренний, непроизвольный сфинктер, m. sphincter vesicae.

Брюшина переходит с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и образует поперечную складку, которая покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale. В нем могут скапливаться кровь или экссудат. На передней поверхности пузыря при его наполнении поперечная складка брюшины отходит кверху. В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве располагается венозная сеть мочевого пузыря. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, переднемедиальных отделов m. levator ani, mm. (Kgg.) pubovesical, puboprostatica, lig. umbilicales mediana et mediale.

Части мочеточника по ходу

В мочеточнике различают следующие части: брюшную, тазовую и внутристеночную. 

Парс абдоминалис (брюшная часть): лежит на передней поверхности большой поясничной мышцы. Начало правого мочеточника находится позади нисходя­щей части двенадцатиперстной кишки, а левого – позади двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Спереди от мочеточника распо­лагаются яичковые (яичниковые) артерия и вена, париетальная брюшина. При переходе в тазовую часть правый мочеточник лежит позади корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки. 

Парс пельвина (тазовая часть):  правого мочеточника располагается впереди правых внутренних подвздошных артерии и вены, а левого – впереди общих подвздошных артерии и вены. В полости малого таза каждый мочеточник находится впереди от внутренней подвздошной артерии и медиальнее от запирательных артерии и вены. Просвет мочеточника в тазовой части су­жен.

Парс интрамуралис (внутристеночная/интрамуральный отдел).  Конечный отдел тазовой части мочеточника, прободающий стенки мочевого пузыря в косом направлении на протяжении 1,5–2 см, называют внутристеночной частью.

Где находятся мочеточники у мужчин и женщин: ключевые различия

Топография мочеточников у мужчин:

Мочеточники (правый и левый) начинаются у почечных лоханок, проходят в забрюшинном пространстве по бокам от позвоночного столба, пересекая примерно посередине поперечные отростки поясничных позвонков, опускаются в полость таза, идут по задненижней поверхности мочевого пузыря и, проходя через стенку, открываются устьями в его полость. Длина мочеточника у мужчин составляет 27-30 см, в среднем 28 см; у женщин – 25-28 см, в среднем 26 см. Правый мочеточник примерно на 1 см короче левого. В малом тазу он располагается рас­полагается кнаружи от семявыносящего про­тока, а затем пересекает его и несколько ниже верхнего края семенно­го пузырька входит в мочевой пузырь. К задненижней стенке мочевого пузыря частично прилежат ампула прямой кишки, ампулы семявыносящего протока и семенные пузырьки. Эти образования отделены от лежащего сзади них тазового отдела прямой кишки фасцией Денонвиллье-Салищева. К дну мочевого пузыря прилегает предстательная железа.

Топография мочеточников у женщин:

У женщин мочеточники начинаются в забрюшинном пространстве поясницы и спускаются в полость малого таза. Тазовая часть мочеточника проходит позади яичника, затем мочеточник с латеральной стороны огибает шейку матки, после чего ложится между передней стен­кой влагалища и моче­вым пузырем. У женщин мочевой пузырь расположен несколько глубже на мочеполовой диафрагме, поэтому с маткой и влагалищем, он связан своей задней поверхностью.

Таким образом, анатомический маршрут мочеточников у женщин делится на две основные части:

Брюшной (абдоминальный) отдел: Начинается на уровне поясницы на границе с почками. Трубки спускаются вертикально вниз по задней брюшной стенке, располагаясь позади кишечника.

 Тазовый отдел: Опускаясь в полость таза, мочеточники перекрещиваются с крупными подвздошными сосудами. В малом тазу они идут рядом с придатками, ложатся латеральнее (по бокам) шейки матки, пересекаются с маточной артерией (“вода под мостом” – важный хирургический ориентир), а затем прободают стенку мочевого пузыря в его нижней задней части, позади влагалища. Из-за близкого расположения с репродуктивными органами, воспалительные процессы, миомы или гинекологические операции (например, удаление матки) могут оказывать давление на мочеточники или вовлекать их в патологический процесс.

Анатомическое строение: Как выглядят мочеточники изнутри?

 Макроскопическое строение

Мочеточники изнутри представляют собой узкие гибкие извитые трубки с неравномерным просветом, чья внутренняя поверхность выстлана слизистой оболочкой с продольными складками. В расправленном виде складки позволяют мочеточнику растягиваться для порционного прохождения мочи и защищают его стенки от химического воздействия.

Гистология мочеточника (микроскопическое строение стенки)

Изнутри эта анатомическая структура выглядит следующим образом:

Слизистая оболочка (tunicamucosa):Покрыта переходным эпителием (уротелием). Он может  растягиваться и образовывать продольные складки. Оболочка имеет бледно-розовый или светло-серый цвет. Внутренний просвет органа неровный и звёздчатый.

Переходный эпителий (Подслизистая основа):Рыхлая соединительная ткань, способная менять форму при растяжении. В спокойном состоянии клетки высокие, а при прохождении мочи – уплощаются, увеличивая вместимость.

Мышечная оболочка – средний слой стенки (tunica muscularis), состоящий из гладкой мускулатуры, которая отвечает за перистальтику и продвижение мочи даже против силы тяжести за счет волнообразных сокращений. Оболочка имеет два слоя в верхней/средней трети (внутренний продольный, наружный циркулярный) и три слоя в нижней трети (добавляется наружный продольный). Окружает слизистую снаружи. В области впадения в мочевой пузырь (интрамуральный отдел) мышечные волокна мочеточника тесно переплетаются с мускулатурой пузыря.

Адвентициальная оболочка (tunicaadventitia): Наружный слой из соединительной ткани, фиксирующий мочеточник к окружающим структурам
Какую функцию выполняет мочеточник? Физиология

Транспортная функция

Главная функция мочеточника – выведение мочи из почек в мочевой пузырь. Строение органа позволяет ему выполнять свою главную задачу вне зависимости от положения тела человека. Даже если человек находится в горизонтальном положении, сначала мочой заполняется верхний отдел мочеточника, а затем сокращения мышечных волокон проталкивают ее к мочевому пузырю.

В мочеточнике происходят координированные волнообразные сокращения гладкой мускулатуры (частота: 1-5 раз в минуту). Как это работает?

 Механизм перистальтики:
1.  Базовый импульс (пейсмекер): Перистальтическая волна запускается в так называемом "водителе ритма" (пейсмекере) в начальном отделе мочеточника (вблизи почечной лоханки). Электрический импульс передается от клетки к клетке по особым межклеточным контактам.
2. Сокращение мышц: Стенка мочеточника имеет два основных мышечных слоя: внутренний продольный и наружный циркулярный. Сначала продольные мышцы подтягивают участок мочеточника вверх, а затем циркулярные – сужают его, проталкивая мочу вперед в виде веретенообразного расширения (цистоида). В каждом мочеточнике выделяют верхний, средний и нижний цистоиды. Они ритмично и последовательно сокращаются (фазы расширения чередуются с фазами сжатия), обеспечивая непрерывное и полное продвижение мочи порциями из почек в мочевой пузырь.
3. Регуляция: Хотя сокращения могут происходить автономно (автоматия гладких мышц), перистальтическая активность чутко регулируется вегетативной нервной системой. Симпатические нервы могут ускорять или замедлять перистальтику, а парасимпатические – усиливать. На процесс влияют гормоны и объем поступающей мочи.
4. Предотвращение рефлюкса: Волна сокращений завершается у устья мочеточника. Его мышцы работают как клапан, не давая моче забрасываться обратно в почки.

Запирательный (антирефлюксный) механизм:

Каждый мочеточник имеет механизмы, препятствующие обратному забросу (рефлюксу) мочи из полости мочевого пузыря при повышении внутрипузырного давления (в т. ч. при сокращении мочевого пузыря во время мочеиспускания). Защита работает благодаря нескольким взаимосвязанным факторам:

Косой туннель: Мочеточник входит в мочевой пузырь под острым углом, проходя в толще его мышечной стенки (интрамуральный отдел) на протяжении 1,5–2 см.

Клапан Вальдейера: При наполнении мочевого пузыря стенка растягивается, сплющивая интрамуральный отдел мочеточника и надежно перекрывая его просвет.

Детрузор (мышца мочевого пузыря): Мышечные волокна вокруг устья мочеточника сжимают его при сокращении (во время мочеиспускания), что блокирует движение жидкости наверх.

Возможные нарушения. Если запирательный механизм ослабевает (из-за анатомических дефектов, воспалений или нейрогенных нарушений), возникает патологический заброс мочи, могут нарушаться функции мочеточника и почки.

Клинически важные ориентиры: Сужения и отделы мочеточника

Трубка мочеточника имеет неравномерный диаметр. В ней выделяют несколько естественных сужений,  диаметр которых 2-3 мм (например, при выходе из почки, на границе таза и при входе в мочевой пузырь) – именно в этих местах чаще всего застревают камни при мочекаменной болезни или возникают патологические стриктуры (стенозы).

Проксимальный отдел мочеточника – где расположен:

Проксимальный (верхний) отдел мочеточника – это начальный сегмент мочевыводящего протока, расположен в забрюшинном пространстве. Он берет начало от почечной лоханки и тянется вниз до уровня пересечения с подвздошными кровеносными сосудами, плавно переходя в средний (тазовый) отдел.

Три физиологических сужения мочеточника (места локализации камней):
1. Пиелоуретеральный сегмент (верхнее сужение): Место перехода почечной лоханки (почки) в верхний отдел мочеточника. Также часто называется лоханочно-мочеточниковым сегментом.
2. Тазовое (среднее) сужение: Располагается в точке, где мочеточник перекрещивается с общими подвздошными кровеносными сосудами, пересекая границу брюшной и тазовой полостей.
3. Юкставезикальный (внутристеночный) сегмент (нижнее сужение): Участок, где мочеточник проходит косо в толще стенки мочевого пузыря.

Помимо физиологических сужений, существуют патологические (приобретенные или врожденные) – их называют стриктурами. Они могут возникать на любом участке из-за воспалений, травм или после операций.

Что такое интрамуральный отдел мочеточника?

Интрамуральный отдел мочеточника - pars intramuralis (от лат. intra - внутрь и murus - стена) - самая дистальная часть мочеточника, расположенная в толще стенки мочевого пузыря и открывающаяся устьем в его полость. Длина интрамурального отдела мочеточника составляет 1,5 - 2 см. В клиническом отношении важность интрамурального отдела заключается, во-первых, в том, что он является природным антирефлюксным механизмом, не позволяющим во время мочеиспускания здорового человека при повышении внутрипузырного давления поступать моче обратно в мочеточник. Во-вторых, в интрамуральном отделе наиболее часто встречаются мелкие конкременты мочеточника, которые благодаря общей иннервации с мочевым пузырем клинически могут проявляться не только почечными коликами, но и дизурией.

Клиническое значение анатомии мочеточника

Рентгенологическая анатомия (урография)

На рентгенограмме мочеточ­ник имеет вид узкой тени с четкими и гладкими контурами. По выходе из почечной лоханки правый и левый моче­точники приближаются к поперечным отросткам поясничных по­звонков, образуя в поясничной части изгиб в медиальную сто­рону. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону. Перед впадением в мочевой пузырь они вновь изогнуты медиально. При рентгеноскопии мочеточников у живого челове­ка, помимо описанных анатомических сужений, можно видеть физиологические сужения, связанные с перистальтикой мочеточ­ников.

Роль в развитии гидронефроза и пиелонефрита при обструкции.

Мочеточник – это не просто пассивный проводник мочи, а активный мышечный орган. При его обструкции (закупорке или сужении) нарушается его собственная перистальтика, что приводит к критическому росту внутрилоханочного давления. Это запускает необратимые изменения в почке, провоцируя развитие гидронефроза и пиелонефрита.

Ятрогенные повреждения мочеточников (ЯТМ) – это случайные хирургические травмы, возникающие при гинекологических (до 80% случаев) и урологических операциях. Они являются одними из самых тяжелых осложнений, так как более 50-70% из них не распознаются интраоперационно, что грозит развитием опасных для жизни состояний. Главным методом предотвращения ЯТМ является идентификация и выделение мочеточников на протяжении всего хода операции, а также предоперационное стентирование (установка защитных стентов) при сложных анатомических изменениях, например, при запущенном эндометриозе или опухолях.

 Современные методы коррекции
- Эндоскопия: Введение биогелей под устье мочеточника для сужения его просвета и создания пассивного барьера.
- Хирургия: Выполнение антирефлюксных операций, суть которых заключается в искусственном удлинении подслизистого туннеля мочеточника (создание клапана).
- Стентирование: При хирургических вмешательствах или отеках временно устанавливаются специальные мочеточниковые стенты с лепестковыми антирефлюксными клапанами, которые блокируют обратный ток, не мешая оттоку мочи из почки.

  Мочевыделительная система – одна из основных и наиболее важных систем человеческого организма. Ее задача – очищать организм от ненужных продуктов обмена веществ, а также поддерживать кислотно-щелочной и водно-электролитный баланс, регулировать кровяное давление.

Мочеточники обеспечивают непрерывную работу всей мочевыделительной системы. Они получают кровоснабжение от нескольких артерий, включая почечные, яичниковые (или семенные) и подвздошные артерии. Это делает их довольно уникальными, поскольку они зависят от нескольких источников крови, что важно для их функционирования и здоровья.

Мочеточники могут быть местом образования камней, которые могут вызывать сильную боль и затруднения при мочеиспускании. Если их просвет сужается или блокируется (например, камнем или опухолью), нарушается отток мочи. Это может привести к тяжелым осложнениям: гидронефрозу (расширению почечных лоханок из-за скопления жидкости), пиелонефриту (воспалению почек), острой почечной недостаточности и повреждению тканей почки.

Врачи рекомендуют регулярные обследования, особенно для людей с предрасположенностью к урологическим заболеваниям. Профилактика, включая правильное питание и достаточное потребление жидкости, играет ключевую роль в поддержании здоровья мочеточника. Современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно справляться с заболеваниями, однако не менее важно помнить о значении раннего выявления проблем.